近期吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｐｒｏｌａｐｓｅ ａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ,ＰＰＨ)作為一種創(chuàng)新性的手術(shù)術(shù)式出現(xiàn),從根本上改變了重度內(nèi)痔的傳統(tǒng)手術(shù)治療風格,漸有取而代之之勢。本院肛腸外科自2001年10月以來采用ＰＰＨ治療重度痔518例,取得了滿意的療效。

【什么是PPH】       美國強生微創(chuàng)痔瘡手術(shù)（PPH）又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上的，運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。強生醫(yī)療器材有限公司愛惜康內(nèi)鏡外科部與意大利學(xué)者Dr.Antonio longo合作，于1993年成功研制了一種專門用于治療Ⅱ-Ⅳ度重痔，不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術(shù)時間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)形切除。有效治療重度脫垂內(nèi)痔。至今全世界已有30萬痔瘡患者成功實施了 PPH手術(shù)，在中國，自2000年開展來，近15000名患者成功接受了該項手術(shù)。       PPH即吻合器痔環(huán)切術(shù)，適用于各類痔瘡，尤其是重度內(nèi)痔和部分直腸粘膜脫垂的病人。其原理是：保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。

【PPH技術(shù)】 　　又稱為“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機制的新認識為理論根據(jù)的新技術(shù)。PPH手術(shù)是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除。手術(shù)時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由于手術(shù)既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發(fā)生的根源，對內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。具有術(shù)后見效快、恢復(fù)快、無痛苦等特點。

【適用范圍】 　　對內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的治療。

【手術(shù)原理】 　　利用特制的圓形吻合器經(jīng)肛門插入直腸，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復(fù)肛墊的正常解解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應(yīng)痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目地。 【手術(shù)步驟】 　　第一步，將PPH吻合器伸入到直腸與肛管的交界線上方約4厘米處的無痛區(qū)進行治療。 　　第二步，PPH吻合器在部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3至4cm，同時吻合瞬間完成，阻斷痔供應(yīng)血管流血，同時將滑脫的組織向上懸吊固定。 　　第三步，切斷了痔的血管供應(yīng)，內(nèi)痔外痔自動萎縮，從而消除了痔瘡發(fā)生的根源，避免了痔的再發(fā)，達到治療目的。

【技術(shù)優(yōu)勢】 　　1、安全：無需切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。 　　2、無痛：將脫出肛門的痔瘡拉回原位，同時截斷向痔瘡提供血液的血管，不損傷肛周皮膚，故術(shù)后幾乎無疼痛。 　　3、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快：吻合器環(huán)形切除粘膜為非開放性傷口，出血少，免除術(shù)后換藥煩惱，可很快恢復(fù)正常生活。 　　4、診療范圍：環(huán)形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嵌頓痔、直腸粘膜脫垂、脫肛等。 　　5、適合對象：因損傷少，特別適合中老年人、注重效率的白領(lǐng)人群及傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者。

【禁忌癥】 　　對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥，布一卡綜合癥或不能耐受手術(shù)者均不推薦使用。

【手術(shù)機理】 　　內(nèi)痔治療[2]的傳統(tǒng)方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術(shù)切除術(shù)等均是針對痔本身進行治療，旨在使痔核縮小或消失。吻合器環(huán)形痔切除術(shù)在治療理論上與傳統(tǒng)方法完全不同，一方面避免損傷肛周皮膚引起術(shù)后疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)精細控便障礙. 　　PPH手術(shù)方法的機理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由于位于粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術(shù)后痔血供減少。因此，該手術(shù)的確切名稱應(yīng)為：痔上粘膜及粘膜下層環(huán)切[3]，肛墊懸吊術(shù)。

【機理特點】 　　一次性使用肛痔吻合器是PPH手術(shù)器械。PPH手術(shù)方法的機理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由于位于粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術(shù)后痔血供減少，趨于變小 保留具有精細辨別能力的肛墊組織,恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快,并發(fā)癥少。

【結(jié)構(gòu)特點】 　　為便于縫扎荷包，將抵釘座組件和吻合器器身設(shè)計成相互分離的結(jié)構(gòu)形式，吻切時再將二者對接，操作方便。 　　 【PPH手術(shù)的注意事項】    PPH的治療機理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜,同時將遠近兩端直腸黏膜吻合,使脫垂的肛墊組織上提,另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應(yīng),使過分增生擴張的肛墊區(qū)血管因血供減少而部分萎縮，從而達到阻止其下垂的目的。其最佳適應(yīng)癥應(yīng)為三期內(nèi)痔、環(huán)狀混合痔，并發(fā)低位直腸黏膜脫垂也是適應(yīng)癥。 　　作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，此種治療方法是符合現(xiàn)代痔治療原則的。從手術(shù)結(jié)果來看，近期療效不錯。 　　問題是該方法引進國內(nèi)時間不長，遠期療效尚待觀察，而且并發(fā)癥也是有一些的，例如：術(shù)后并發(fā)大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報道也發(fā)現(xiàn)，有些并發(fā)癥相當嚴重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報道。國外有專家介紹說，部分病例16個月后，有復(fù)發(fā)。

【PPH的術(shù)后護理】 　　術(shù)后便秘或腹瀉的飲食護理：該手術(shù)后一般要求患者48小時前后開始排便，每日一次，大便以質(zhì)軟呈糊狀為佳，以避免當大便排出經(jīng)過創(chuàng)面時摩擦造成損傷和疼痛加劇。如術(shù)后3日尚無便意者，指導(dǎo)病人適當增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉湯等，也可晚上睡前用開水沖服少量麻油或蜂蜜，經(jīng)上述食療后，一般能排出大便。若不能排出，可用開塞露小灌腸。若術(shù)后出現(xiàn)腹瀉時，指導(dǎo)病人進食清淡、易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，禁食生冷。并可飲濃茶已利小便而使大便成形，必要時可用止瀉藥。 　　術(shù)后排便困難的飲食護理：術(shù)后當日或第二日，多因麻醉影響，手術(shù)刺激，傷口疼痛或敷料壓迫，引起反射性膀胱頸部括約肌疼痛、痙攣致術(shù)后排尿困難。此類患者應(yīng)飲濃茶或糖開水使尿量增多，刺激膀胱，增強尿意，也可放松壓迫傷口的敷料，促使排尿。仍不能排尿者，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。 　　飲食結(jié)構(gòu)與痔瘡治愈有密切關(guān)系。若食物過細過精，會造成腸蠕動減慢，引起便秘，導(dǎo)致肛門直腸部位靜脈曲張；若食物中辣椒或胡椒攝入過多，則會刺激肛門直腸，造成肛門直腸部位血管充血擴張；若飲食攝入過多或攝入過粗食物，易造成術(shù)后大便次數(shù)過多，引起傷口感染；若在手術(shù)前后飲食調(diào)理得當，不僅能使手術(shù)順利進行，而且對創(chuàng)面的修復(fù)起到重要作用，還能減輕疼痛，有利于傷口愈合，同時可防止和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【PPH與痔瘡的傳統(tǒng)手術(shù)對比】 　　非手術(shù)治療：飲食療法、口服用藥、外敷用藥、注射療法、枯痔療法、紅外療法、冷凍療法、激光療法等。 　　傳統(tǒng)手術(shù)療法：采用外剝內(nèi)扎術(shù)切除痔核，是近年來最常用的重度痔的治療方法，但是傳統(tǒng)手術(shù)療法所帶來的術(shù)后疼痛以及較長的住院與愈合時間等問題，常常令患者聞之色變，而且傳統(tǒng)手術(shù)療法存在一定的復(fù)發(fā)可能性，尤其重要的是它或多或少的切除了肛墊。因而有患者在術(shù)后有不同程度的失禁現(xiàn)象發(fā)生。 　　PPH[1]區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)有什么不同 　　1、手術(shù)部位在肛門口，而PPH手術(shù)療法部位在直腸下段，傳統(tǒng)手術(shù)將外痔切除，內(nèi)痔結(jié)扎，肛門有創(chuàng)面，需要有脫核過程，術(shù)后每日進行換藥、熏洗，換藥。排便時傷口劇痛，只能逐漸愈合。而PPH手術(shù)部位在直腸下段，切除同時隨即吻合，整個過程僅需幾分鐘，保留了肛墊組織，肛門部無創(chuàng)面，沒有脫核過程。術(shù)后第一天就可以正常排便，也不需要特殊換藥、熏洗。傳統(tǒng)手術(shù)為防止肛門狹窄需切斷括約肌，而PPH手術(shù)不損傷括約肌，故不會出現(xiàn)肛門狹窄或大便失禁。傳統(tǒng)手術(shù)是對癥治療，PPH手術(shù)方法則是治療病因。 　　2、PPH 手術(shù)由于保留了肛墊，不損傷肛門括約肌，肛門部沒有手術(shù)切口，最大限度的保留了肛墊的生理功能，故具有： 　　1.手術(shù)后沒有痛苦 　　2.手術(shù)時間短，損傷小，恢復(fù)快， 　　3.不損傷肛門括約肌，無大小便失禁，肛門狹窄 　　4.痔瘡復(fù)發(fā)率低，外型美觀 　　PPH為什么有優(yōu)勢[6]？ 　　1、由于不切除肛墊，術(shù)后精細排便功能不受影響； 　　2、由于創(chuàng)口在齒狀線上方，無脊神經(jīng)感覺末梢，術(shù)后疼痛明顯減輕； 　　3、由于創(chuàng)口為一次吻合，無開放，愈合時間極度縮短； 　　4、由于吻合口大小相對固定，而且位于直腸黏膜，理論上不會發(fā)生皮膚疤痕攣縮所致肛門狹窄； 　　5、由于有配套的器械，手術(shù)操作簡單而且標準化，便于推廣及評價預(yù)后。

【PPH為什么不疼】 　　目前，治療痔瘡最好的方法當屬PPH微創(chuàng)術(shù)。PPH微創(chuàng)術(shù)是在狀線以上的直腸腔內(nèi)操作，屬無痛區(qū)手術(shù)。患者PPH微創(chuàng)術(shù)過程中，無疼痛的感覺，而且也消除了痔瘡發(fā)生的根源，避免了痔瘡的發(fā)生。 肛腸專家還介紹說，PP微創(chuàng)術(shù)精確程度高，而且手術(shù)時間只需要20分鐘，在手術(shù)后24小內(nèi)患者就可以正常的排便，術(shù)后也不會出現(xiàn)疼痛的感覺。更不會出現(xiàn)并發(fā)癥。由于PPH手術(shù)過程解決了痔瘡發(fā)生的根源，所以近期及遠期效果理想，不會再復(fù)發(fā)。PPH環(huán)切術(shù)對一些復(fù)雜的痔瘡，如混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都具有良好的療效。